La dépression, une approche générale, suite 1

Publié le par Jean-Marie Demarque

1.1.2. Classification selon les normes de l’AAP, par le biais de la « DSM IV[1] ».

 

Ce système de classification semble être aujourd’hui l’un des plus utilisés. Tout comme la CIM 10, il donne de manière précise les critères de l’établissement du diagnostic des troubles psychiques, avec des informations précises sur chaque type de trouble , ainsi que la description des symptômes et les critères de nombre de ces derniers qui est requis pour l’établissement d’un diagnostic satisfaisant.

La DSM IV développe le diagnostic en cinq axes :

1.     Troubles cliniques présentés par le patient, hors des troubles dits de « personnalité ».

2.     Troubles cliniques de personnalité présentés par le patient.

3.     Affections médicales organiques générales.

4.     Problèmes psychosociaux et environnementaux.

5.     Evaluation globale du fonctionnement  du patient.

 

Quant aux « troubles de l’humeur », la DSM IV les classifie  en

1.     Troubles Dépressifs.

2.     Troubles Bipolaires.

3.     « Autres Troubles de l’Humeur »

 

Chaque point étant lui même, évidemment, développé en plusieurs « sous-catégories », nous n’envisagerons ici que celles qui sont attribuées aux Troubles dépressifs proprement dit et qui se décomposent en :

a)     Trouble dépressif majeur.

b)     Trouble dysthymique.

c)     Trouble dépressif non spécifié.

 

Nous noterons d’abord que si la précision des deux systèmes est certaine, celle de la DSM IV écarte systématiquement les troubles bipolaires des états dépressifs. En outre, ces systèmes, si élaborés et unifiants qu’ils semblent être a priori, sont loin, dans la pratique, de rencontrer les attentes des thérapeutes qui non seulement divergent au niveau des diagnostics et des soins, mais bien souvent aussi se trouvent déroutés par des changements de terminologie parfois aussi gratuits que discutables. Finalement, on en arrive à ne plus vraiment trop savoir de quoi l’on parle et, partant, à se perdre dans les dédales des thérapies qui nt tendances, elles aussi, non seulement à se multiplier, mais à user d’un langage et d’une terminologie propres.  On peut craindre qu’on en arrive à se demander un jour qui souffre de quoi et qui soigne qui, et comment ?

1.1.3. Classification traditionnelle :

 

Cette dernière a peut-être les défauts inhérents à son ancienneté et à son classicisme, surtout aux yeux d’un monde scientifique qui « bouge » de plus en plus, mais elle a au moins les qualités suivantes : celle des preuves de son efficacité, et celle d’une terminologie plus « passe-partout » et plus communément admise et compréhensible. Ce n’est pas pour rien, sans doute, que la psychanalyse, si longtemps mise au placard des thérapies et si lourdement chargée des idées reçues de sa longueur et de ses coûts, se remet largement en question par le biais de différentes écoles, souvent de base freudienne en déployant des thérapies parfois tellement courtes qu’elles semblent issues du cognitivo-comportementalisme[2], tout en usant d’une terminologie et d’une thérapeutique des plus classiques !

1.1.3.1. La classification traditionnelle offre huit possibilités :

 

Disons quelques mots à propos de ces huit catégories :

1.1.3.1.1.Dépression psychotique /névrotique :

 

Cette définition se base surtout sur le contact qu’à le patient de la réalité, et sur la capacité qu’il a à se sentir ou non malade et donc demandeur de soins. Dans les grandes lignes, le névrotique n’aura pas, malgré des « problèmes » parfois aussi graves qu’évidents de perte de sens du réel, tandis que le psychotique, à l’opposé aura de la réalité une conception complètement fausse ou à tout le moins altérée, ce qui est le cas, par exemple, chez les schizophrènes. Ajoutons que chez le psychotique, la dépression sera accompagnée de symptômes évidemment alarmants tels que des délires ou des hallucinations, tant visuelles qu’auditives. Notons aussi que la dépression psychotique est nettement plus rare que la dépression névrotique, même si cette dernière peut peser lourdement sur la vie du patient et celle de son entourage social ou familial.

Les classifications évoquées plus haut de la DSM IV et de la CIM 10 ont voulu faire disparaître les mots « névrose-psychose » du vocabulaire sans y parvenir de manière convaincante, remplaçant par exemple le terne « dépression névrotique » par celui de « dysthymie » et plus récemment, dans une version de la DSM IV de 1996, en faisant apparaître le concept nosologique d’épisode dépressif majeur avec caractéristiques psychotiques.

1.1.3.1.2. Continuité :

 

Certains théoriciens estiment que la distinction entre névrotique et psychotique, en matière de dépression est plus d’ordre quantitatif que qualitatif, avançant notamment l’hypothèse selon laquelle une dépression névrotique mal diagnostiquée et donc mal soignée évoluerait forcément vers un aspect psychotique, manifesté, notamment, par des passages à l’acte comme des tentatives de suicide. La question d’une aggravation du cas du patient et d’une dégradation de son état semble effectivement évidente et couler de source, mais elle ne doit pas nous faire perdre de vue que, même dans le cas de la « simple » dépression névrotique, voire dans celui d’autres troubles de l’humeur, le risque de suicide est et reste toujours majeur. Il semble même, à en croire les statistiques d’un organisme comme « SOS Suicide », qu’il soit actuellement croissant. D’autre part, la « tentative », voire même son évocation plus ou moins claire, ainsi que certains comportements à risque sont de nature à nous alarmer très sérieusement, quel que soit le « cas » !

La DSM IV reflète effectivement cette thèse de la continuité, mais peut induire en erreur dans la mesure où les symptômes de dépression déterminés d’après son système n’aboutissent pas nécessairement au diagnostic de dépression clinique.

1.1.3.1.3. Dépression endogène / exogène (réactionnelle).

 

La première catégorie concernerait des dépressions « spontanées », survenant sans causes apparentes. La seconde concernerait toutes celles qui apparaissent après un événement déclencheur, qu’il soit traumatique ou affectif, voire les deux à la fois. Dans le premier cas, la base de soins relèverait surtout de la chimiothérapie, dans le second, elle appartiendrait à la psychothérapie dans le sens le plus large de l’acception du terme. Mais dans la réalité, les choses sont loin d’être aussi simples car qui peut dire qu’une dépression apparemment endogène ne trouve pas, à des origines subconscientes du patient, sa source dans un traumatisme vécu et « oublié » ? De même, une dépression clairement induite par un traumatisme extérieur reconnaissable et datable peut fort bien n’apparaître chez une personne que parce qu’elle trouve en elle un terrain réceptif : nous faisons tous, et à plusieurs reprises dans notre existence, l’expérience du deuil d’un proche, mais nous ne développons pas tous pour autant une dépression. Et dans notre sujet, particulièrement, toutes les mères passent plus ou moins par un syndrome dépressif dit du « post-partum », sans pour autant qu’il induise des conséquences quelconques, lorsqu’il ne passe pas tout simplement inaperçu !

1.3.1.1.4. Trouble affectif saisonnier.

 

Si ses effets sont aussi évidents que connus depuis longtemps, il n’est identifié comme tel que depuis quelques années, à un point tel qu’il fait régulièrement la « une » de certains magazines de santé ciblant particulièrement les femmes qui y seraient plus exposées que les hommes. Sa vulgarisation par le biais de cette presse dite « spécialisée » et qui est souvent lin de l’être quant elle n’est pas une véritable caricature de spécialisation fait que tout le monde semble connaître ce trouble et l’attribuer essentiellement au passage de la période estivale à celle de l’hiver. Or si c’est en partie le cas, il semble bien qu’il existe aussi son pendant dans l’autre sens (passage de l’hiver à l’été) et qu’il s’agisse d’un trouble récurrent, à un point tel d’ailleurs que les simplifications imposées par la DSM IV aient tendance à l’associer aux troubles bipolaires.

Ce qui semble sûr, c’est que ce trouble particulier aie un seul mécanisme pathologique-physiologique, en rapport direct avec le rythme nycthéméral[3] qui fait aujourd’hui l’objet d’études poussées[4] et qui est loin d’être parfaitement connu.

1.1.3.1.5. Dépression primaire/secondaire :

 

La distinction fut introduite par les travaux de Goodwin et Guze en 1989. Elle est relativement proche de celle de la dépression endogène/exogène, et a en tous les cas le mérite d’attirer l’attention du personnel soignant sur le lien parfois imperceptible entre certains problèmes organiques et des réactions psychiques « dépressives », cette attention permettant d’éviter que l’aspect dépressif soit négligé dans le cas de soins à des maladies organiques, tout comme le contraire, qui reste malheureusement possible.

Ici encore, il est regrettable que cette distinction, qui figurait dans la DSM III-R sous la forme d’une distinction entre dysthymies primaire et secondaire, ait été purement et simplement évacuée de la DSM IV, sous le prétexte, sans doute en partie fondé, que ce que l’on appelle du terme générique de « secondaire » en matière de troubles dépressifs peut en fait recouvrir une foule de pathologies plus ou moins graves qui ne sont pas à proprement parler des troubles dépressifs, voire qui ne le sont pas du tout (TOC, troubles paniques, addictions, schizophrénie, troubles résultant de déficiences du système nerveux central…).

1.1.3.1.6. Dépression précoce/tardive :

 

Ici entre en ligne de compte la question de l’âge auquel apparaît la dépression. Certains chercheurs ont constaté que plus l’apparition de la dépression était précoce (i.e. avant 20 ans), plus il y avait de risque qu’elle soit l’expression d’un facteur génétique et que le patient développe plus tard un épisode de dépression majeur. Ceci fait évidemment les choux gras des tenants de la présence d’un facteur génétique dans le développement de certains troubles dépressifs, mais ce n’est nullement une certitude : une personne qui a fait une dépression à la fin de son adolescence peut très bien « faire » d’autres dépressions à trente ou cinquante ans, sans qu’il y ait là un quelconque facteur génétique qui soit mis en œuvre, et sans que ces dépressions aient entre elles un dénominateur commun. Au contraire, certains font remarquer que la dépression apparaissant chez le jeune adulte peut tout simplement résulter d’un « comportement appris » car ce jeune adulte vient de passer la plus grande part de sa vie avec une personne dépressive (père, mère, frères ou sœurs…)

1.1.3.1.7. Dépression Bipolaire/Unipolaire :

 

S’il s’agit bien, dans les deux cas, de dépressions « majeures », la distinction, si elle est importante au niveau diagnostique et donc à celui des types de soins à mettre en œuvre, est particulièrement difficile à mettre en œuvre.

Si la symptomatologie dépressive est identique, les symptômes caractérisant les troubles « bipolaires » réside dans l’alternance d’épisodes dépressifs et d’épisodes maniaques dont les signes sont les suivants :

·        Euphorie excessive ou irritabilité.

·        Augmentation de l’estime de soi.

·        Réduction du besoin de sommeil.

·        Désir de parler constamment.

·        Distraction et déconcentration.

·        Augmentation de l’activité.

·        Agitation psychomotrice.

·        Labilité affective.

·        Idées délirantes.

·        Hallucinations.

 

La liste est longue, sans être exhaustive, et tous les symptômes décrits ci-dessus n’apparaissent pas nécessairement dans le cas de troubles bipolaires. Pis, nombre d’entre eux peuvent être simplement le fait de personnes qui sont d’un naturel créatif, voire de dépressifs en phase de guérison, et donc être des indices d’un mieux-être du patient !

1.1.3.1.8. Dépression « masquée » :

 

Ce dernier concept est l’un des plus discutés et des plus controversés en matière de psychopathologie. Dans ce cas, la dépression serait comme « occultée » par toutes sortes de symptômes organiques, souvent de type douloureux, dont elle serait en fait la cause. (Migraines, douleurs de dos, voire symptômes autodestructeurs comme scarification ou marquage, attaques subites de panique…) Le risque est, bien sûr, que l’on soigne le symptôme apparent tout en en ignorant la cause profonde qui réside dans le psychisme du patient.

La DSM IV ne l’envisage pas, et la CIM-10 la classe tout au bas de la classification F32, en point 8, sous la rubrique « autres épisodes dépressifs »[5].


Ludivine Demarque
Troisième Licence en Psychologie



[1] DSM IV : « Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders », normes établies par l’American Psychiatric Association en 1994, connues des thérapeutes francophones sous le nom de « Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Psychiques ».

[2] A moins que ce ne soit, en fait, l’inverse !

[3] Sans vouloir faire de « jeu de mots », il est clair que la lumière ou son absence joue un rôle sur l’humeur et sur la perception temporelle. Tous ceux qui pratiquent la spéléologie en témoignent : le fait d’être « en grotte » les « déconnecte » de la réalité extérieure et de la perception de tout ce qui peut y être lié, tant de positif que de négatif. Donc, si la « luminothérapie » peut s’avérer une bonne technique de soins, ou du moins un support à ces derniers, le noir et le silence absolus peuvent aussi s’avérer efficaces dans certains cas.

[4] Le rythme nycthéméral a été notamment l’objet d’études poussées de la Nasa et de l’Esa, et a été porté à la connaissance d’un public assez large par les travaux et expériences « hors du temps » du spéléologue français Michel SIFFRE. Michel SIFFRE, « Dans les Abîmes de la terre », …..

[5] KLEFTARAS Georges, « La Dépression : Approche Cognitive et Comportementaliste », pp. 62 à 75, Op.Cit. p.3 & 4.

Publié dans Infos Psy

Pour être informé des derniers articles, inscrivez vous :

Commenter cet article