La dépression, une approche générale, suite 2

Publié le par Jean-Marie Demarque

1.1.3.2. Autre classification traditionnelle pour deux grands types de dépression :

 

Il s’agit de la dépression « mélancolique » et de la dépression « névrotique », parfois appelées respectivement des termes déjà entendu plus haut d’endogène et d’exogène, et qui n’ont plus ici exactement le même sens.

A noter aussi que, en dehors de tout lien à d’autres catégories nosologiques déjà évoquées ci-dessus, on les classe respectivement en épisodes dépressifs majeurs (pour les dépressions mélancoliques) et en épisodes mineurs (pour les dépressions névrotiques). Envisageons brièvement ces deux « cas » :

1.1.3.2.1. La dépression mélancolique :

 

Dans la dépression mélancolique, la douleur morale est très vive, la dévalorisation et la culpabilité sont intenses. Ces sentiments sont parfois si pénibles qu'ils peuvent être à l'origine, d'une part, d'une déformation de la réalité et d'idées délirantes telles que l'auto-accusation (par exemple, on s'accuse d'un crime que l'on n'a pas commis), la négation (de sa propre existence, du monde environnant), la persécution (on est persécuté, car on a commis une faute), d'autre part et surtout, de troubles du comportement et essentiellement de conduites suicidaires. Le suicide, qu'il survienne au cours d'une crise anxieuse intense ou qu'il soit préparé méthodiquement pendant des jours, répond à un profond désir de mort et illustre bien la notion freudienne de « pulsion de mort » ; il existe, par ailleurs, des équivalents suicidaires sous la forme de restriction alimentaire, de fugues hors du milieu habituel, de refus de toute thérapeutique et de toute prise en charge. La dépression mélancolique se caractérise aussi parfois par un grave ralentissement de l'activité, notamment dans les formes stuporeuses qui se traduisent par le mutisme, une idéation très pauvre et monotone, et sont entrecoupées par des phases d'agitation. Les symptômes physiques sont toujours présents et l'insomnie parfois complète. Elle s'associe aussi à une anxiété intense, au refus de s'alimenter ; une évolution maligne peut se produire sous la forme d'un délire aigu avec une déshydratation et une élévation du taux de l'urée sanguine qui aboutissent à la mort si le traitement n'est pas entrepris à temps.

La dépression mélancolique se déroule à l'intérieur d'un tableau qui évoque la psychose maniaco-dépressive décrite par E. Kraepelin. Il s'agit là d'une affection au cours de laquelle alternent périodiquement soit des accès de type mélancolique souvent prolongés (de quelques semaines à quelques mois), soit des accès de type maniaque, c'est-à-dire caractérisés, à l'inverse de l'état mélancolique, par l'euphorie ou l'excitation... Sauf complication, l'évolution de ces dépressions mélancoliques conduit à la guérison. La gravité de la dépression mélancolique est ainsi très variable ; elle dépend soit des éventuelles complications, soit de la périodicité et de l'espacement des récidives : les accès peuvent être très rares (un ou deux dans une vie) ou se succéder presque sans interruption, comme dans la forme circulaire, où le malade passe aussitôt d'un état mélancolique à un état maniaque et vice versa. Il existe enfin des formes qui sont à la limite de la normale et que l'on rapporte à une constitution cyclothymique, marquée par des variations légères de l'humeur, soit dans le sens de l'expansion, soit dans le sens de la dépression.

Avec Leonhard, on décrit une forme unipolaire avec dépression récidivante et des formes bipolaires alternantes (dépression et expansion). Les recherches sur le caractère héréditaire de ces différentes formes se sont beaucoup développées ; elles permettent de conclure à l'existence probable d'un facteur génétique, surtout dans les formes bipolaires. En ce qui concerne les dépressions mélancoliques, elles se fondent ordinairement sur des études généalogiques qui révèlent l'existence de troubles similaires chez les ascendants. On arrive à montrer, par exemple, que plus la parenté avec le patient pris comme point de départ de la recherche est proche, plus le risque de dépression mélancolique est grand, et l'on arrive à calculer ce risque, étant entendu qu'il est maximal lorsque le bagage génétique est le même d'un sujet à un autre, ce qui est le cas des jumeaux monozygotes, la concordance pouvant alors atteindre environ 60%. L'existence d'un facteur héréditaire n'élimine pas, pour autant, l'incidence d'événements agissant comme facteurs déclenchants de la dépression mélancolique dans la vie de certains individus : c'est le cas notamment des deuils, des séparations, des revers de fortune...

1.1.3.2.2. La dépression névrotique    

La dépression névrotique est caractérisée d'une façon générale par la même symptomatologie. Cependant, la douleur morale y est moins intense, la culpabilité plus voilée. Les troubles somatiques ne sont pas constants ; les troubles du sommeil relèvent plutôt de l'hypersomnie ou de l'insomnie obsédante que de l'insomnie réelle.

Il s'agit surtout d'un phénomène de décompensation d'une personnalité névrotique consécutif à un traumatisme ou à une modification de l'entourage. Ce qui caractérise les déprimés névrotiques, c'est le type des relations qu'ils entretiennent avec autrui, le besoin perpétuel qu'ils ont de se revaloriser, leur appel constant, plus ou moins évident, à l'aide affective. L'étude psychanalytique de tels malades révèle un trouble essentiel de l'économie narcissique, de l'estime de soi. Ils ont souvent un « idéal du moi » exigeant, duquel ils tentent en vain de s'approcher. Ils acceptent difficilement de renoncer, comme la condition humaine les y astreint, à leur sentiment de toute-puissance, vestige de la toute-puissance infantile qu'ils ont déléguée tout d'abord à la mère et qui les porte maintenant à s'appuyer sur des personnes ou des situations extérieures qui réaliseraient plus ou moins valablement ce modèle. Le médecin peut jouer ce rôle d'appui, mais aussi le métier ou un idéal esthétique, politique, religieux. Si ces personnes, ces idéaux ou ces situations - et c'est inéluctable - se révèlent imparfaits, ce peut être la chute dans la dépression.

 Une personnalité souffrant d'une telle fragilité narcissique tombe facilement dans un état dépressif à la suite d'une série de circonstances vécues comme la perte d'un objet dont elle ne parvient pas à faire le deuil : rupture amoureuse, dévalorisation de la part d'autrui, échec familial, mort d'un proche ou d'un ami. La psychanalyse, en effet, et notamment l'étude de Freud intitulée Deuil et mélancolie, ont montré que le dépressif vivait comme s'il n'arrivait pas à élaborer le deuil d'un objet aimé. Il vit la perte de celui-ci comme une frustration à laquelle il réagit agressivement, et d'autant plus que l'objet perdu a été plus idéalisé, comme s'il avait pris en quelque sorte la place du moi du malade (Maria Torok). Ainsi est entretenu le sentiment de dévalorisation de soi, de même que, par voie de conséquence, l'idéalisation de ce que l'on a cru perdre et de tout ce que l'on ne peut atteindre.

 La femme est plus souvent sujette à cette crise de dévalorisation, en raison sans doute du contexte socioculturel : c'est ainsi que les épisodes ou les accidents de la vie affective ou sexuelle (accouchement, avortement, stérilité, castration chirurgicale, ménopause) peuvent avoir un retentissement particulier. Chez l'homme, mais aussi chez la femme, les difficultés rencontrées au sein de l'activité professionnelle, par exemple les aléas de la reconversion, le chômage, la mise à la retraite, entraînent des perturbations similaires.

En dehors de ces deux grandes formes cliniques que sont la dépression mélancolique et la dépression névrotique, il existe des états dépressifs qui sont des réactions à un surmenage ou à des pertes mais à propos desquels on ne peut pas pour autant faire l'hypothèse d'une personnalité névrotique dépressive sous-jacente. Un certain nombre d'affections somatiques peuvent commencer à se manifester par un état dépressif, notamment des affections cérébrales (traumatisme crânien, tumeur cérébrale, insuffisance circulatoire cérébrale). Il en est de même de certaines atrophies cérébrales séniles ou préséniles d'origine autre que vasculaire. L'état dépressif peut apparaître aussi comme la première manifestation d'une évolution cancéreuse sous-jacente qui se manifestera quelques mois plus tard. De même, un certain nombre d'affections endocriniennes (insuffisance surrénale, hypothyroïdie...) peuvent, au cours de leur évolution, s'accompagner d'un état dépressif[1].

 

 

 



[1] Résumé d’un article de Jean GUYOTAT, Professeur de psychiatrie et chef de service au CHU de Lyon, article publié dans l’encyclopédie Universalis en 2004.

Publié dans Infos Psy

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